FLUID CHALLENGE TEST

Fluid challenge test adalah suatu pengujian kepada seseorang yang (mungkin) syok hipovolemik. Dengan memberikan pasien cairan kristaloid, misalnya NaCl 0,9% sebanyak 250ml IV dengan kecepatan maksimal.

Tujuannya adalah untuk melihat respon pasien terhadap cairan yang diberikan tersebut, dengan melihat tekanan darah pasien dan urin output.

          Bila pasien dengan keadaan syok, tekanan darah rendah, nadi cepat, lemah, maka dapat dilakukan fluid challenge test ini untuk melihat apakah syok pada pasien merupakan syok hypovolemik atau bukan. Bila dengan fluid challenge test ini, tekanan darah meningkat atau nadi menjadi normal, maka pasien mengalami hipovolemik. Kemudian kita juga bisa melihat urin yang dihasilkan. Bila pasien tidak menghasilkan urin (anuri) setelah challenge test, kita dapat menggunakan furosemid 100-400mg IV. Bila setelah penggunaan furosemid, pasien tetap dalam keadaan anuri, maka kemungkinan pasien mengalami Acute Tubular Necrosis.

            Monitoring tekanan vena sentral merupakan panduan yang sangat membantu untuk terapi cairan. Pengukuran tekanan vena sentral menunjukkan kapabilitas jantung kanan untuk menerima beban cairan tambahan. Dijumpai beberapa variasi dari metode fluid challenge namun secara umum 50 sampa 200 ml  crystalloid diberikan secara sekuen, dan diukur tingkat tekanan vena sentral setelah 10 menit pemberian cairan.

•   CVP awal diukur

•    Cairan diberikan dengan kecepatan 20 ml/menit  selang periode 10 menit

•   Pembacaan dilakukan tiap 10 menit

•    Jika  CVP  >  5  cmH20  diatas  penilaian  awal  maka  fluid challenge dihentikan, diasumsikan bahwa ventrikel kanan tidak mampu menerima tambahan beban cairan

•    Peningkatan antara 3 dan 5 cmH20 diatas penilaian awal mempunyai arti yang kurang tegas (equivocal) sehingga pengukuran dilakukan lagi setelah 30 menit.

•    Peningkatan < 2 cmH20 diatas penilaian awal menunjukkan adanya deplesi volume.

•    Fluid  challenge  diulang  sampai  dijumpai  adanya  ekspansi  volume yang adekuat.

•          Fluid challenge dihentikan segera jika dijumpai tanda tanda syok atau adanya tanda tanda ketidakmampuan jantung.

Fluid Challenge test adalah metode yang aman untuk memulihkan volume sirkulasi berdasarkan kebutuhan fisiologis dibandingkan menggunakan fixed hemodynamics end-point. Cairan diberikan dalam kuantitas kuantitas kecil untuk memproduksi suatu peningkatan volume sirkulasi dengan menilai respon perubahan hemodinamik pada tiap jumlah cairan yang diberikan. Teknik ini merupakan tes diagnostik untuk hipovolemi dan metode titrasi dari dosis optimal cairan untuk kebutuhan individu.

Tidak ada protokol standar untuk fluid challenge. Tujuan utamanya adalah untuk memastikan bahwa tes ini meningkatkan ventrikular preload dan kecepatan infusi lebih penting dibandingkan jumlah infusan untuk mencapai tujuan ini.

Indikator dalam tes ini yang utama adalah stroke volume atau cardiac output. Namun dapat juga mengukur penigkatan cairan dengan memonitor CVP dan/atau PAWP atau indikator indikator lain. Parameter parameter yang dapat digunakan terdapat pada tabel 1 dibawah.

Pemilihan penggunaan cairan berbeda dari tiap sumber, namun keduanya dapat dipakai. Penggunaan koloid lebih menguntungkan dibandingkan kristaloid didasarkan oleh ketahanan koloid dalam volume intravaskular yang lebih lama dibandingkan kristaloid. Kristaloid akan cepat terekstravasasi ke jaringan dibandingkan koloid sehingga pengukuran volume vaskular akan lebih sulit jika menggunakan kristaloid. Namun pada pasien dengan permeabilitas vaskular meningkat, hal ini tidak akan berarti. Cairan hiperonkotik juga akan menarik cairan dari interstitial ke dalam intravaskular sehingga akan meningkatkan jumlah cairan intravaskular melebihi dari jumlah yang  diberikan.

Kecepatan pemberian lebih penting dibandingkan jumlah dan tipe cairan. Bukti cukup kuat pada beberapa penelitian, didapatkan bahwa pemberian sedikit cairan bolus (250ml atau 3ml/kg dan biasanya koloid) pada waktu yang singkat (5-10 menit). Respon terhadap stroke volume yang didapat dengan CO monitor dinilai positif jika terdapat peningkatan SV sebesar 10-15%

Pada ventrikel yang kurang terisi degan baik, test ini meningkatkan SV. Gagal untuk meningkatkan SV dengan fluid challenge dapat berarti sirkulasi kurang responsif terhadap cairan atau inadequate challenge. Jika CVP atau PAWP gagal untuk naik minimal 3 mmHg, dan SV gagal untuk meningkat, makan peningkatan volume sirkulasi mengisi kekurangan rongga vaskular periferal dan tidak meningkatkan cardiac filling. Maka fluid challenge harus diulang kembali. SV dimonitor dibandingkan CO selama tes berlangsung karena penurunan  HR merupakan respon pada fluid challenge dapat berakibat turunnya CO walaupun terjadi penigkatan SV.

Dasar dari fluid challenge adalah untuk mengetahui peningkatan volume intravaskulardengan penginfusan yang cepat Perubahan peningkatan CVP dan pulmonary artery wedge pressure (PAWP) setelah penambahan cairan akan bergantung pada volume awal intravaskular. Jika tidak terdapat perubahan pada CVP, maka volume intravaskular rendah. Peningkatan CVP yang signifikan akan terjadi jika terdapat penambahan yang berarti terhadap volume intravaskular. Begitu pula pada PAWP. Peningkatan (minimum 3mmHg) CVP atau PAWP menunjukkan adanya peningkatan yang signifikan dan mungkin  merupakan indikasi dari volume sirkulasi yang adekuat.penilaian terhadap respon klinis dan kecukupan perfusi jaringan juga penting untuk diperhatikan. Jika tidak adekuat, maka perlu dimonitor stroke volume sebelum dilakukan fluid challenge test lebih lanjut atau dipertimbangkan untuk dilakukan batuan sirkulasi lebih lanjut.

Respon SV, CVP, atau PAWP terhadap penambahan 200mL blood volume. Pada pasien hipovolemik, tidak terdapat peningkatan yang signifikan pada CVP dan PAWP, tetapi terdapat peningkatan SV. Pada pasien normal, terdapat peningkatan CVP dan PAWP tapi tidak terdapat peningkatan SV 

Sebelum dilakukan fluid challenge, dapat dilakukan beberapa pemeriksaan untuk menilai fluid responsiveness apakah fluid challenge test ini akan meningkatkan SV atau tidak.

a.       Heart lung interaction

Fluktuasi yang konsisten dari SV, tekanan sistolik, dan tekanan pulsasi dengan mechanically ventilated breath secara konstan merupakan prediktor yang sensitif dan spesifik terhadap volume responsiveness. Hasilnya akan menunjukka nilai caveat dimana volume tidal > 8ml/kg dan absennya respirasi spontan atau aktivitas aritmogenik

b.      Passive leg raising

Elevasi dari kaki menstimulasi auto transfusi secara hemodinamis yang sama dengan exogenous fluid challenge. CO dan pulse pressure berubah sebagai respons terhadap PLR merupakan prediktor dari fluid responsveness.

c.       Corrected flow time(FTc)

Didapat dari esofageal doppler monitoring dan dapat digunakan sebagai prediktor fluid challenge.

DAFTAR PUSTAKA

1.      Cecconi M, Parsons AK, Rhodes A. What is fluid challenge?. Current Opinion in Critical Care. UK2011

2.      Marino PL. ICU book, the 4th edition: Lippincott Williams & Wilkins; 2013

3.      Al-Khafaji A, Webb AR. Fluid Resuscitation; 2014: Available from: http://ceaccp.oxfordjournals.org/content/4/4/127.full