Daftar Diagnosa Keperawatan
NANDA, NOC dan NIC
1. Bersihan
Jalan Nafas tidak efektif
2. Pola
Nafas tidak efektif
3. Gangguan
Pertukaran gas
4. Kurang
Pengetahuan
5. Risiko
Aspirasi
6. Hipertermia
7. Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
8. Defisit
Volume Cairan
9. Kelebihan
Volume Cairan
10.Risiko
infeksi
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
|
Rencana keperawatan
|
|
Tujuan dan Kriteria Hasil
|
Intervensi
|
|
Bersihan Jalan Nafas tidak
efektif berhubungan dengan:
- Infeksi, disfungsi
neuromuskular, hiperplasia
dinding bronkus, alergi
jalan nafas, asma, trauma
- Obstruksi jalan nafas :
spasme jalan nafas, sekresi
tertahan, banyaknya
mukus, adanya jalan nafas
buatan, sekresi bronkus,
adanya eksudat di alveolus,
adanya benda asing di jalan
nafas.
DS:
- Dispneu
DO:
- Penurunan suara nafas
- Orthopneu
- Cyanosis
- Kelainan suara nafas (rales,
wheezing)
- Kesulitan berbicara
- Batuk, tidak efekotif atau
tidak ada
- Produksi sputum
- Gelisah
- Perubahan frekuensi dan
irama nafas
|
NOC:
Respiratory status :
Ventilation
Respiratory status :
Airway patency
Aspiration Control
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama
…………..pasien
menunjukkan keefektifan
jalan nafas dibuktikan
dengan kriteria hasil :
Mendemonstrasika
n batuk efektif dan
suara nafas yang bersih,
tidak ada sianosis dan
dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum,
bernafas dengan
mudah, tidak ada pursed
lips)
Menunjukkan jalan
nafas yang paten (klien
tidak merasa tercekik,
irama nafas, frekuensi
pernafasan dalam
rentang normal, tidak
ada suara nafas
abnormal)
Mampu
mengidentifikasikan dan
mencegah faktor yang
penyebab.
Saturasi O2 dalam
batas normal
Foto thorak dalam
batas normal
|
Pastikan
kebutuhan oral / tracheal
suctioning.
Berikan O2
……l/mnt, metode………
Anjurkan pasien
untuk istirahat dan napas
dalam
· Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi
· Lakukan fisioterapi dada jika perlu
· Keluarkan sekret dengan batuk atau
suction
· Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
tambahan
· Berikan bronkodilator :
- ………………………
- ……………………….
- ………………………
· Monitor status hemodinamik
· Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl
Lembab
· Berikan antibiotik :
…………………….
…………………….
· Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
· Monitor respirasi dan status O2
· Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk
mengencerkan sekret
· Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang
penggunaan peralatan : O2,
Suction,
Inhalasi
|
Pola Nafas tidak efektif
berhubungan dengan :
- Hiperventilasi
- Penurunan energi/kelelahan
- Perusakan/pelemahan
muskulo-skeletal
- Kelelahan otot pernafasan
- Hipoventilasi sindrom
- Nyeri
- Kecemasan
- Disfungsi Neuromuskuler
- Obesitas
- Injuri tulang belakang
DS:
- Dyspnea
- Nafas pendek
DO:
- Penurunan tekanan
inspirasi/ekspirasi
Penurunan pertukaran
udara per menit
- Menggunakan otot
pernafasan tambahan
- Orthopnea
- Pernafasan pursed-lip
- Tahap ekspirasi
berlangsung sangat lama
- Penurunan kapasitas vital
- Respirasi: < 11 – 24 x /mnt
|
NOC:
Respiratory status :
Ventilation
Respiratory status :
Airway patency
Vital sign Status
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama
………..pasien menunjukkan
keefektifan pola nafas,
dibuktikan dengan kriteria
hasil:
Mendemonstrasikan
batuk efektif dan suara
nafas yang bersih, tidak
ada sianosis dan
dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum,
mampu bernafas dg
mudah, tidakada pursed
lips)
Menunjukkan jalan nafas
yang paten (klien tidak
merasa tercekik, irama
nafas, frekuensi
pernafasan dalam
rentang normal, tidak
ada suara nafas
abnormal)
Tanda Tanda vital dalam
rentang normal (tekanan
darah, nadi, pernafasan)
|
NIC:
· Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi
· Pasang mayo bila perlu
· Lakukan fisioterapi dada jika perlu
· Keluarkan sekret dengan batuk atau
suction
· Auskultasi suara nafas, catat adanya
suara tambahan
· Berikan bronkodilator :
-…………………..
…………………….
· Berikan pelembab udara Kassa basah
NaCl Lembab
· Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
· Monitor respirasi dan status O2
Bersihkan mulut, hidung dan secret
Trakea
Pertahankan jalan
nafas yang paten
Observasi adanya
tanda tanda
hipoventilasi
Monitor adanya
kecemasan pasien
terhadap oksigenasi
Monitor vital
sign
Informasikan pada
pasien dan keluarga
tentang tehnik relaksasi
untuk
memperbaiki pola nafas.
Ajarkan bagaimana
batuk efektif
Monitor pola
nafas
|
Gangguan Pertukaran gas
Berhubungan dengan :
è ketidakseimbangan perfusi
ventilasi
è perubahan membran
kapiler-alveolar
DS:
è sakit kepala ketika bangun
è Dyspnoe
è Gangguan penglihatan
DO:
è Penurunan CO2
è Takikardi
è Hiperkapnia
è Keletihan
è Iritabilitas
è Hypoxia
è kebingungan
è sianosis
è warna kulit abnormal
(pucat, kehitaman)
è Hipoksemia
è hiperkarbia
è AGD abnormal
è pH arteri abnormal
èfrekuensi dan kedalaman
nafas abnormal
|
NOC:
Respiratory Status : Gas
exchange
Keseimbangan asam
Basa, Elektrolit
Respiratory Status :
ventilation
Vital Sign Status
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ….
Gangguan pertukaran
pasien teratasi dengan
kriteria hasi:
Mendemo
nstrasikan peningkatan
ventilasi dan oksigenasi
yang adekuat
Memeliha
ra kebersihan paru paru
dan bebas dari tanda
tanda distress
pernafasan
Mendemonstrasikan
batuk efektif dan suara
nafas yang bersih, tidak
ada sianosis dan
dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum,
mampu bernafas dengan
mudah, tidak ada pursed
lips)
Tanda tanda vital
dalam rentang normal
AGD dalam batas
normal
Status neurologis
dalam batas normal
|
NIC :
· Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi
· Pasang mayo bila perlu
· Lakukan fisioterapi dada jika perlu
· Keluarkan sekret dengan batuk atau
suction
· Auskultasi suara nafas, catat adanya
suara tambahan
· Berikan bronkodilator ;
-………………….
-………………….
· Barikan pelembab udara
· Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
· Monitor respirasi dan status O2
· Catat pergerakan dada,amati
kesimetrisan, penggunaan
otot tambahan,
retraksi otot
supraclavicular dan
intercostal
· Monitor suara nafas, seperti dengkur
· Monitor pola nafas : bradipena, takipenia,
kussmaul, hiperventilasi,
cheyne stokes,
biot
· Auskultasi suara nafas, catat area
penurunan / tidak adanya
ventilasi dan
suara tambahan
· Monitor TTV, AGD, elektrolit dan ststus
mental
· Observasi sianosis khususnya membran
mukosa
· Jelaskan pada pasien dan keluarga
tentang persiapan tindakan
dan tujuan
penggunaan alat tambahan
(O2, Suction,
Inhalasi)
· Auskultasi bunyi jantung, jumlah, irama
dan denyut jantung
|
Kurang Pengetahuan
Berhubungan dengan :
keterbatasan kognitif,
interpretasi terhadap
informasi yang salah,
kurangnya keinginan untuk
mencari informasi, tidak
mengetahui sumber-sumber
informasi.
DS: Menyatakan secara verbal
adanya masalah
DO: ketidakakuratan
mengikuti instruksi,
perilaku tidak sesuai
|
NOC:
Kowlwdge : disease
process
Kowledge : health
Behavior
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ….
pasien menunjukkan
pengetahuan tentang
proses penyakit dengan
kriteria hasil:
Pasien dan keluarga
menyatakan
pemahaman tentang
penyakit, kondisi,
prognosis dan program
pengobatan
Pasien dan keluarga
mampu melaksanakan
prosedur yang
dijelaskan secara benar
Pasien dan keluarga
mampu menjelaskan
kembali apa yang
dijelaskan perawat/tim
kesehatan lainnya
|
NIC :
· Kaji tingkat pengetahuan pasien dan
keluarga
· Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan
bagaimana hal ini
berhubungan dengan
anatomi dan fisiologi,
dengan cara yang
tepat.
· Gambarkan tanda dan gejala yang biasa
muncul pada penyakit, dengan
cara
yang tepat
· Gambarkan proses penyakit, dengan
cara yang tepat
· Identifikasi kemungkinan penyebab,
dengan cara yang tepat
· Sediakan informasi pada pasien tentang
kondisi, dengan cara yang
tepat
· Sediakan bagi keluarga informasi
tentang kemajuan pasien
dengan cara
yang tepat
· Diskusikan pilihan terapi atau
penanganan
· Dukung pasien untuk mengeksplorasi
atau mendapatkan second
opinion
dengan cara yang tepat atau
diindikasikan
· Eksplorasi kemungkinan sumber atau
dukungan, dengan cara yang
tepat
|
Risiko Aspirasi
DO:
- Peningkatan tekanan
dalam lambung
- elevasi tubuh bagian atas
- penurunan tingkat
kesadaran
- peningkatan residu
lambung
- menurunnya fungsi
sfingter esofagus
- gangguan menelan
- NGT
- Penekanan reflek batuk
dan gangguan reflek
- Penurunan motilitas
gastrointestinal
|
NOC :
Respiratory Status :
Ventilation
Aspiration control
Swallowing Status
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama….
pasien tidak mengalami
aspirasi dengan kriteria:
Klien
dapat bernafas dengan
mudah, tidak irama,
frekuensi pernafasan
normal
Pasien
mampu menelan,
mengunyah tanpa
terjadi aspirasi, dan
mampumelakukan oral
hygiene
Jalan
nafas paten, mudah
bernafas, tidak merasa
tercekik dan tidak ada
suara nafas abnormal
|
NIC:
Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk
dan kemampuan menelan
Monitor status paru
Pelihara jalan nafas
Lakukan suction jika diperlukan
Cek nasogastrik sebelum makan
Hindari makan kalau residu masih
banyak
Potong makanan kecil kecil
Haluskan obat sebelumpemberian
Naikkan kepala 30-45 derajat setelah
makan
|
Hipertermia
Berhubungan dengan :
- penyakit/ trauma
- peningkatan
metabolisme
- aktivitas yang
berlebih
- dehidrasi
DO/DS:
· kenaikan suhu
tubuh diatas rentang
normal
· serangan atau
konvulsi (kejang)
· kulit kemerahan
· pertambahan RR
· takikardi
· Kulit teraba
panas/ hangat
|
NOC:
Thermoregulasi
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan
selama………..pasien
menunjukkan :
Suhu tubuh dalam batas
normal dengan kreiteria
hasil:
Suhu 36
– 37C
Nadi dan
RR dalam rentang
normal
Tidak ada
perubahan warna kulit
dan tidak ada pusing,
|
NIC :
Monitor suhu sesering mungkin
Monitor warna dan suhu kulit
Monitor tekanan darah, nadi dan RR
Monitor penurunan tingkat kesadaran
Monitor WBC, Hb, dan Hct
Monitor intake dan output
Berikan anti piretik:
Kelola Antibiotik:………………………..
Selimuti pasien
Berikan cairan intravena
Kompres pasien pada lipat paha dan
aksila
Tingkatkan sirkulasi udara
Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
Catat adanya fluktuasi tekanan
darah
Monitor hidrasi seperti turgor kulit,
kelembaban membran mukosa)
|
Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan
tubuh
Berhubungan dengan :
Ketidakmampuan untuk
memasukkan atau mencerna
nutrisi oleh karena faktor
biologis, psikologis atau
ekonomi.
DS:
- Nyeri abdomen
- Muntah
- Kejang perut
- Rasa penuh tiba-tiba
setelah makan
DO:
- Diare
- Rontok rambut yang
berlebih
- Kurang nafsu makan
- Bising usus berlebih
- Konjungtiva pucat
- Denyut nadi lemah
|
NOC:
a. Nutritional status:
Adequacy of nutrient
b. Nutritional Status : food
and Fluid Intake
c. Weight Control
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan
selama….nutrisi kurang
teratasi dengan indikator:
Albumin serum
Pre albumin serum
Hematokrit
Hemoglobin
Total iron binding
capacity
Jumlah limfosit
|
Kaji adanya
alergi makanan
Kolaborasi dengan
ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan
nutrisi yang
dibutuhkan pasien
Yakinkan diet
yang dimakan mengandung
tinggi serat untuk mencegah
konstipasi
Ajarkan pasien
bagaimana membuat
catatan makanan harian.
Monitor adanya
penurunan BB dan gula
darah
Monitor
lingkungan selama makan
Jadwalkan
pengobatan dan tindakan tidak
selama jam makan
Monitor turgor
kulit
Monitor
kekeringan, rambut kusam, total
protein, Hb dan kadar Ht
Monitor mual dan
muntah
Monitor pucat,
kemerahan, dan kekeringan
jaringan konjungtiva
Monitor intake
nuntrisi
Informasikan pada
klien dan keluarga
tentang manfaat nutrisi
Kolaborasi dengan
dokter tentang
kebutuhan suplemen makanan
seperti
NGT/ TPN sehingga intake
cairan yang
adekuat dapat dipertahankan.
Atur posisi semi
fowler atau fowler tinggi
selama makan
Kelola pemberan
anti emetik:.....
Anjurkan banyak
minum
Pertahankan
terapi IV line
Catat adanya
edema, hiperemik, hipertonik
papila lidah dan cavitas
oval
|
Defisit Volume Cairan
Berhubungan dengan:
- Kehilangan volume cairan
secara aktif
- Kegagalan mekanisme
pengaturan
DS :
- Haus
DO:
- Penurunan turgor
kulit/lidah
- Membran mukosa/kulit
kering
- Peningkatan denyut nadi,
penurunan tekanan darah,
penurunan
volume/tekanan nadi
- Pengisian vena menurun
- Perubahan status mental
- Konsentrasi urine
meningkat
- Temperatur tubuh
meningkat
- Kehilangan berat badan
secara tiba-tiba
- Penurunan urine output
- HMT meningkat
- Kelemahan
|
NOC:
Fluid balance
Hydration
Nutritional Status : Food
and Fluid Intake
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama…..
defisit volume cairan
teratasi dengan kriteria
hasil:
Mempertahankan urine
output sesuai dengan
usia dan BB, BJ urine
normal,
Tekanan darah, nadi,
suhu tubuh dalam batas
normal
Tidak ada tanda tanda
dehidrasi, Elastisitas
turgor kulit baik,
membran mukosa
lembab, tidak ada rasa
haus yang berlebihan
Orientasi terhadap
waktu dan tempat baik
Jumlah dan iramapernapasan dalam
batas normal
Elektrolit, Hb, Hmt
dalam batas normal
pH urin dalam batas
normal
Intake oral dan
intravena adekuat
|
NIC :
· Pertahankan catatan intake dan
output yang akurat
· Monitor status hidrasi ( kelembaban
membran mukosa, nadi
adekuat,
tekanan darah ortostatik ),
jika
diperlukan
· Monitor hasil lab yang sesuai
dengan retensi cairan (BUN ,
Hmt ,
osmolalitas urin, albumin,
total
protein )
· Monitor vital sign setiap 15menit – 1
jam
· Kolaborasi pemberian cairan IV
· Monitor status nutrisi
· Berikan cairan oral
· Berikan penggantian nasogatrik
sesuai output (50 –
100cc/jam)
· Dorong keluarga untuk membantu
pasien makan
· Kolaborasi dokter jika tanda cairan
berlebih muncul meburuk
· Atur kemungkinan tranfusi
· Persiapan untuk tranfusi
· Pasang kateter jika perlu
· Monitor intake dan urin output
setiap 8 jam
|
Kelebihan Volume Cairan
Berhubungan dengan :
- Mekanisme
pengaturan melemah
- Asupan cairan
berlebihan
DO/DS :
Berat badan
meningkat pada waktu yang
singkat
Asupan berlebihan
dibanding output
Distensi vena jugularis
Perubahan pada pola
nafas, dyspnoe/sesak nafas,
orthopnoe, suara nafas
abnormal (Rales atau
crakles),
, pleural effusion
Oliguria, azotemia
Perubahan status
mental, kegelisahan,
kecemasan
|
NOC :
Electrolit
and acid base
balance
Fluid
balance
Hydration
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ….
Kelebihan volume cairan
teratasi dengan kriteria:
Terbebas
dari edema, efusi,
anaskara
Bunyi nafas
bersih, tidak ada
dyspneu/ortopneu
Terbebas
dari distensi vena
jugularis,
Memelihara
tekanan vena sentral,
tekanan kapiler paru,
output jantung dan
vital sign DBN
Terbebas
dari kelelahan,
kecemasan atau
bingung
|
NIC :
· Pertahankan catatan intake dan
output yang akurat
· Pasang urin kateter jika diperlukan
· Monitor hasil lab yang sesuai
dengan retensi cairan (BUN ,
Hmt ,
osmolalitas urin )
· Monitor vital sign
· Monitor indikasi retensi / kelebihan
cairan (cracles, CVP ,
edema, distensi
vena leher, asites)
· Kaji lokasi dan luas edema
· Monitor masukan makanan / cairan
· Monitor status nutrisi
· Berikan diuretik sesuai interuksi
· Kolaborasi pemberian obat:
....................................
· Monitor berat badan
· Monitor elektrolit
· Monitor tanda dan gejala dari
Odema
|
Risiko infeksi
Faktor-faktor risiko :
- Prosedur Infasif
- Kerusakan jaringan dan
peningkatan paparan
lingkungan
- Malnutrisi
- Peningkatan paparan
lingkungan patogen
- Imonusupresi
- Tidak adekuat pertahanan
sekunder (penurunan Hb,
Leukopenia, penekanan
respon inflamasi)
- Penyakit kronik
- Imunosupresi
- Malnutrisi
- Pertahan primer tidak
adekuat (kerusakan kulit,
trauma jaringan, gangguan
peristaltik)
|
NOC :
Immune Status
Knowledge : Infection
control
Risk control
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama……
pasien tidak mengalami
infeksi dengan kriteria
hasil:
Klien bebas dari tanda
dan gejala infeksi
Menunjukkan
kemampuan untuk
mencegah timbulnya
infeksi
Jumlah leukosit dalam
batas normal
Menunjukkan perilaku
hidup sehat
Status imun,
gastrointestinal,
genitourinaria dalam
batas normal
|
NIC :
· Pertahankan teknik aseptif
· Batasi pengunjung bila perlu
· Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah
tindakan keperawatan
· Gunakan baju, sarung tangan sebagai
alat pelindung
· Ganti letak IV perifer dan dressing sesuai
dengan petunjuk umum
· Gunakan kateter intermiten untuk
menurunkan infeksi kandung
kencing
· Tingkatkan intake nutrisi
· Berikan terapi
antibiotik:.................................
· Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik
dan lokal
· Pertahankan teknik isolasi k/p
· Inspeksi kulit dan membran mukosa
terhadap kemerahan, panas,
drainase
· Monitor adanya luka
· Dorong masukan cairan
· Dorong istirahat
· Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan
gejala infeksi
· Kaji suhu badan pada pasien neutropenia
setiap 4 jam
|
Tidak ada komentar:
Posting Komentar